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【一般家庭向け】
脱炭素先行地域(マリンタウン東浜エリア)
省エネ家電設備導入 お申込みフォーム
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導入希望商材
高効率エアコン
高効率エアコン+LED照明
高効率エアコン+LED照明+エコキュート
高効率エアコン+エコキュート
LED照明+エコキュート
エコキュート
世帯主 お名前
世帯主 フリガナ
世帯主 性別
男性
女性
世帯主 生年月日
お申込み先 郵便番号
お申込み先住所 ※与那原町東浜のみ
お申込み先住所 丁目・番地
お申込み先住所 建物名・部屋番号
電話番号1
電話番号2
メールアドレス1
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メールアドレス2
ご希望の連絡方法
電話
メール
ご希望の連絡時間帯
高効率エアコンご希望の場合 現在お使いのエアコンメーカー
高効率エアコンご希望の場合 現在お使いのエアコン品番
エコキュートご希望の場合 現在お使いの設備
ガス給湯器
石油(灯油)給湯機
電気温水器
エコキュート
エコキュートご希望の場合 現在お使いの設備メーカー
エコキュートご希望の場合 現在お使いの設備品番
供給地点特定番号 ※電気のご使用量(検針票)に記載されています
現在の契約内容(電力会社名・プラン名) ※電気のご使用量(検針票)に記載されています
現在契約先でのお客様番号(電気番号) ※電気のご使用量(検針票)に記載されています
現在の電気契約者 お名前(姓) ※世帯主と異なる場合はご記入下さい
現在の電気契約者 お名前(名) ※世帯主と異なる場合はご記入下さい
現在の電気契約者 フリガナ(セイ) ※世帯主と異なる場合はご記入下さい
現在の電気契約者 フリガナ(メイ) ※世帯主と異なる場合はご記入下さい
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